PENDAFTARAN BACALEG

Nama Lengkap (Sesuai KTP) *) :

No KTP *) :

Email :

No Handphone/WA *) :

Tempat Lahir *) :

Tanggal Lahir *) :

Jenis Kelamin *) :

Golongan Daarah :

Provinsi *) :

Kota/Kabupaten *) :

Kecamatan *) :

Kelurahan *) :

Alamat Tinggal :

Alamat KTP :

Agama :

Status Pernikahan :

Pendidikan :

Tingkatan Pencalegan:

Pas Foto Berwarna *) :

Foto e-KTP *) :

Jika pernah/sedang menjadi anggota partai politik lain, maka menyatakan sejak hari ini dengan kesadaran penuh membatalkan keanggotaan di partai politik sebelumnya dan bergabung dengan Partai Ummat.

Segera hubungi Admin Pencalegan Partai Ummat jika anda sudah mengisi Formulir ini untuk konfirmasi pendaftaran dan informasi lebih lanjut. Klik 0813 9968 0446 Admin Pencalegan Partai Ummat.