PENDAFTARAN BACALEG
Nama Lengkap (Sesuai KTP)
*)
:
No KTP
*)
:
Email :
No Handphone/WA
*)
:
Tempat Lahir
*)
:
Tanggal Lahir
*)
:
-Tanggal-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-Bulan-
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
-Tahun-
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Jenis Kelamin
*)
:
-Pilih Jenis Kelamin-
PRIA
WANITA
Golongan Daarah :
-Pilih Golongan Darah-
A
B
AB
O
Provinsi
*)
:
-Pilih Provinsi-
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA
PAPUA BARAT
Kota/Kabupaten
*)
:
-Pilih Kota/Kabupaten-
Kecamatan
*)
:
-Pilih Kecamatan-
Kelurahan
*)
:
-Pilih Kelurahan-
Alamat Tinggal :
Alamat KTP :
Agama :
-Pilih Agama-
Islam
Katholik
Protestan
Hindu
Budha
Konghuchu
Status Pernikahan :
-Pilih Status Pernikahan-
BELUM KAWIN
KAWIN
CERAI MATI
CERAI HIDUP
Pendidikan :
-Pilih Pendidikan-
-
SD
SMP
SMA/SMK
D1
D3
D4
S1
S2
S3
Tingkatan Pencalegan:
DPR RI
DPRD PROVINSI
DPRD KABUPATEN/KOTA
Pas Foto Berwarna
*)
:
Foto e-KTP
*)
:
Jika pernah/sedang menjadi anggota partai politik lain, maka menyatakan sejak hari ini dengan kesadaran penuh membatalkan keanggotaan di partai politik sebelumnya dan bergabung dengan
Partai Ummat
.
Segera hubungi Admin Pencalegan
Partai Ummat
jika anda sudah mengisi Formulir ini untuk konfirmasi pendaftaran dan informasi lebih lanjut. Klik
0813 9968 0446
Admin Pencalegan
Partai Ummat
.
DAFTAR